El embarazo en la adolescencia.

1. Introducción

Datos demográficos sobre la adolescencia y el embarazo en la adolescencia-estimaciones globales y regionales.

La población adolescente actual (personas de entre de 10 y 19 años de edad) es la más numerosa de la historia. Se estima que en 2014 viven aproximadamente 1.200 millones de adolescentes en el mundo, lo que representa el 17% de la población mundial. Este dividendo demográfico (concepto acuñado por demógrafos) tiene grandes implicancias a futuro, pues si estos adolescentes llegan a adultos sanos formarán parte de la población mundial económicamente activa con el potencial de generar crecimiento económico y aceleración en el desarrollo, sólo por su mero tamaño.^{1 2 3} Sin embargo, el noventa por cierto de ellos/ellas viven en países de ingresos bajos y medios,y sólo el 51% asiste a los años superiores de la escuela secundaria.^{4 5} La tasa de embarazo adolescente muestra un nivel persistentemente alto estimado en 49/1.000 mujeres de entre 15 y 19 años, con amplias diferencias entre países ricos y pobres. Globalmente, 1 de cada 5 mujeres de entre 20 y 24 años tuvo su primer hijo antes de cumplir los 18 años (1 de cada 3 en los países de ingresos bajos y 4 medios).⁴

Estos datos son importantes en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) cuyas metas fueron comprometidas para el año 2015 por todos los países miembros de Naciones Unidas. El ODM5 se centra en mejorar la salud materna. Teniendo en cuenta que a nivel global, 1 de cada 8 nacimientos ocurre en mujeres adolescentes, cualquier intervención destinada a mejorar la salud sexual y reproductiva en este grupo poblacional tiene el potencial de impactar positivamente en la salud materna en general. Por otro lado, la mortalidad materna es una de las principales causas de muerte en mujeres adolescentes a nivel global.⁵ El embarazo temprano y no planificado afecta negativamente los resultados de la salud. Las niñas de 10 a 14 años tienen un riesgo hasta 5 veces mayor de morir durante el embarazo, el parto y el postparto, comparado con las mujeres de 20 a 24 años.⁶ El embarazo también está relacionado con consecuencias adversas para estas niñas-madres y sus recién nacidos pues se asocian a complicaciones como la eclampsia, la endometritis puerperal, las infecciones, los partos pretérmino y el bajo peso al nacer, entre otras.^{7 8}

En Latinoamérica y el Caribe viven 111 millones de adolescentes con edades entre 10 y 19 años, 18% de la población regional total.⁴

La tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años (79/1.000) es la segunda más alta del mundo luego del África subsahariana.⁹

2. ¿Cuáles son los determinantes sociales del embarazo en la adolescencia?

Existen determinantes estructurales relacionados con las características propias de una sociedad: el ingreso medio del país, la desigualdad económica, el sistema educativo, las normativas relativas a la sexualidad o el género, o la presencia de grupos étnicos particulares.¹⁰ También pueden identificarse determinantes sociales referidos a las circunstancias específicas en las que la gente vive –económicas, políticas, ambientales, y culturales.¹⁰ Algunos de estos determinantes sociales afectan desproporcionadamente a los/as adolescentes, e impactan en su salud sexual y reproductiva. Por ejemplo, el acceso a la educación y a los servicios de salud (incluyendo el acceso a los métodos anticonceptivos), la creación de oportunidades para mejorar la autonomía y las capacidades para tomar decisiones, las oportunidades laborales y la garantía de los derechos humanos.^{10 11}

De manera similar, UNFPA propone un modelo ecológico a partir de los determinantes que inciden en el embarazo en la adolescencia en el que incluyen factores a nivel nacional, de la comunidad, escuela y pares, familiares e individuales (Figura 1).² Por ejemplo, se ha reportado que globalmente cerca del 44% de las mujeres embarazadas quiso evitar el embarazo, pero menos de 1/3 de ellas usó un método anticonceptivo seguro y eficaz; el resto utilizó métodos tradicionales (13%) o no utilizó método alguno (55%).¹² Datos de ese mismo estudio muestran que aproximadamente 12% de las adolescentes solteras latinoamericanas iniciadas sexualmente quieren prevenir un embarazo pues casi la mitad de ellas usa un método anticonceptivo moderno. El sostén familiar y social también incide en el embarazo adolescente: a mayor involucramiento familiar en la vida de los/las hijos/as adolescentes y mejor interconectividad social con sus pares, menor incidencia de embarazo o conductas sexuales de riesgo.¹⁰ Las estadísticas demuestran, además, que a mayor nivel de escolaridad, mayor probabilidad de postergar el matrimonio y la maternidad, lo que trae aparejadas mejores oportunidades laborales y económicas para las familias.¹³ Se estima que cuando las adolescentes reciben al menos 7 años de educación postergarán el matrimonio 4 años y que, a mayor cantidad de años de escolarización, se obtienen mejores resultados en salud neonatal e infantil.¹³

“…44% de las mujeres embarazadas quiso evitar el embarazo, pero menos de 1/3 de ellas usó un método anticonceptivo seguro y eficaz…”

3. Determinantes sociales en Argentina

En la Argentina, según el último censo nacional, 16.5% de la población total tiene entre 10 y 19 años (6.816.043 mujeres y hombres adolescentes).¹⁴ La tasa de fecundidad en este grupo es una de las más altas de la región latinoamericana y se encuentra por encima de las tasas de fecundidad de otros países del Cono Sur: Argentina (69,6/1.000), Paraguay (63), Uruguay (60) y Chile (51,9).¹⁵ Adicionalmente, desde 2003 a 2011 la fecundidad adolescente ha aumentado en un 20%.¹⁶

De manera similar a lo reportado por la literatura para el nivel global, el acceso a la educación y la permanencia en la escuela son factores protectores en relación al embarazo adolescente en nuestro país. Si bien se estima que 60% de las adolescentes abandonó los estudios luego de quedar embarazada, un estudio en puérperas adolescentes realizado en 2005 evidenció que casi la mitad de las mujeres encuestadas (43,6%) habían abandonado la escuela antes de embarazarse.^{13 19} A nivel nacional, 6% de las madres menores de 20 años tiene el nivel primario Por otro lado, aunque la educación contribuye a generar oportunidades de desarrollo y ascenso social, la inequidad en el acceso y en la calidad educativa, la alta deserción en ciertas comunidades o poblaciones, y la deficiente vinculación con el mercado laboral funcionan como mecanismos expulsivos del sistema, afectando desproporcionadamente a las adolescentes en situación de vulnerabilidad.²⁰ Un estudio nacional realizado en el 2004 reporta que 2/3 de los embarazos adolescentes ocurrió por no utilizar ningún método anticonceptivo y los motivos por los cuales no se cuidaron: más de la mitad dijo que no esperaba tener relaciones en ese momento o pensaba que no se iba a embarazar.

La falta de oportunidades para el desarrollo personal, la pobreza, la desigualdad y la violencia, así como las dificultades de acceso a los métodos anticonceptivos (incluyendo información y acceso a la atención de calidad) y la incapacidad del sistema educativo para retener a los alumnos/as actúan como determinantes sociales del embarazo en la adolescencia en nuestro país.^{20 21} La maternidad adolescente se presenta en contextos socioeconómicos con alta desigualdad: 7 de 10 madres jóvenes pertenecen a hogares con menores ingresos.²² Pero no es la maternidad en la adolescencia lo que provoca la pobreza; es más probable que los/las jóvenes en situación de pobreza y vulnerabilidad tengan hijos/as a edades más tempranas. Esta situación podría reflejar la desigualdad en las relaciones de género y en la sexualidad, en los roles esperados para mujeres y varones y en las oportunidades de desarrollo personal.^{22 23 24}

Muchas mujeres adolescentes “buscan” quedar embarazadas pues encuentran en la maternidad un “proyecto de vida” posible y real, una alternativa para su pasaje a la adultez.²⁵

4. Situación actual del embarazo adolescente en Argentina

En la Argentina, en donde la fecundidad total es relativamente baja (aproximadamente 2,2 según datos del Banco Mundial), la tasa de fecundidad adolescente es desproporcionadamente alta y no ha descendido de la misma manera que la de las adultas.²⁷ Según estimaciones de la CEPAL, la tasa de fecundidad adolescente de la Argentina muestra valores por encima de los observados en países como Haití, Costa Rica y Paraguay (Gráfico 1). De manera similar a lo que ocurre con la mortalidad materna, en el marco de la región, la situación de la Argentina es peor a la esperable, en especial cuando se consideran indicadores de nivel de desarrollo como el Producto Bruto Interno (PBI), el ingreso per cápita, y los niveles de pobreza, entre otros.²⁸

La maternidad en la adolescencia puede ser motivo de preocupación no sólo por las potenciales consecuencias gravosas para la salud física de las niñas y jóvenes, sino también por sus consecuencias sociales.^{25 26} Por sobre estas consideraciones, el 20% de los nacimientos que ocurren cada año en adolescentes son de madres que ya han tenido uno o más hijos.²⁹ Más de la mitad de ellas no quería quedar embarazada nuevamente o prefería esperar a tener otro hijo/a.¹⁶

La proporción de nacidos vivos de mujeres adolescentes esconde grandes desigualdades entre provincias. Mientras que para todo el país, 15% de los/las nacidos vivos son hijos/as de adolescentes entre 15 y 19 años, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires esta proporción es menor al 7%. En las provincias de Chaco y Formosa aproximadamente 1 de 4 nacimientos corresponden a mujeres menores de 20 años (Gráfico 2).¹⁴

5. Intervenciones que se proponen

A nivel global

Desde el comienzo de la presente década, la comunidad internacional ha vuelto a poner énfasis en la población adolescente, y en especial, en el tema del embarazo en la adolescencia. A partir del año 2012, cada 11 de octubre se conmemora el Día Internacional de la Niña, fecha designada por la Asamblea General de las Naciones Unidas para movilizar la atención mundial sobre la situación y el futuro de las niñas. Se destacan los derechos de las niñas y mujeres adolescentes y los desafíos específicos que ellas enfrentan con un llamado al diálogo y la acción para mejorar las oportunidades de desarrollo personal.

Demanera similar, en 2013 la comunidad internacional bajo iniciativa de UNFPA, propuso enfocar el tema de la maternidad en la niñez con motivo del Día Internacional de la Población. Se publicó un documento en el cual se analiza el embarazo en adolescentes como una señal de las fallas sistémicas en la inversión en la salud de las mujeres. Se presentan también las desigualdades sociales y de género que impiden a muchas adolescentes tomar decisiones sobre su salud sexual, sus relaciones, y la maternidad, situación que impacta negativamente en sus oportunidades educativas, laborales y sociales.²

Más recientemente, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe sobre “la segunda década” destinada a analizar la situación de los/as adolescentes y a presentar un enfoque multidimensional e integral para abordar las dificultades que enfrenta la población adolescente. Uno de los problemas resaltados en este informe es la falta de garantía de los derechos relacionados en la salud sexual y reproductiva.

Existen evidencias de programas exitosos en la reducción de la incidencia del embarazo adolescente (Tabla 1).^{31 32} Las intervenciones que logran tener un impacto sobre la fertilidad en adolescentes son aquellas que están diseñadas para abordar múltiples aspectos que se relacionan con la adolescencia, incluyendo a la escuela, sus comunidades, familias y contextos socio-culturales.^{33 34} Por otro lado, la literatura destaca la importancia en implementar programas multisectoriales dirigidos a las niñas antes de que hayan abandonado la escuela, antes de que se casen, y previo a su iniciación sexual. Una revisión sistemática Cochrane de 41 estudios de control aleatorio (RCT) para la prevención del embarazo no planeado en adolescentes concluyó que aquellas intervenciones que combinaron aspectos de educación y promoción del uso de anticonceptivos lograron reducir embarazos no deseados. Sin embargo, los resultados no fueron consistentes en cuanto a cambios de comportamiento en adolescentes (por ejemplo, no siempre logran retrasar la edad de iniciación sexual).³²

En la Argentina

Si bien Argentina cuenta con un marco normativo novedoso y exhaustivo en lo que se refiere a la salud de los/as adolescentes, y en particular en lo relacionado con el embarazo en la adolescencia, los indicadores de la salud sexual y reproductiva de esta población son todavía deficientes, en especial en comparación con otros países de la región (Gráfico 1). La existencia de normativas que promueven la educación, información y provisión de insumos de planificación familiar a todas las personas que lo deseen a través de los sistemas públicos, privados y de obras sociales, incluyendo adolescentes desde los 14 años de edad con capacidad de consentir mediante la Ley Nacional Nº 25.673, y otra que protege la continuidad escolar de las alumnas embarazadas a través de la Ley Nacional Nº 25.584, aunque importantes, no están obteniendo los resultados esperados. La ley de salud sexual y procreación responsable entró en vigencia hace más de una década pero todavía cuatro provincias (Formosa, Catamarca, Tucumán y San Juan) no han sancionado leyes similares o han adherido a la ley nacional evidenciando una falta de voluntad política para garantizar el acceso a métodos anticonceptivos para toda la población. No parece irrelevante el hecho de que entre estas jurisdicciones se encuentran algunas de las que muestran las tasas de embarazo adolescente más elevadas del país. Por otro lado, según datos publicados por UNFPA, 60% de las alumnas embarazadas abandonan la escuela.

A pesar de la creencia generalizada respecto de que la deserción escolar ocurre como resultado del embarazo, diversos estudios han encontrado que la mayoría de las adolescentes quedan embarazadas una vez que han abandonado la escuela. En el estudio de Gogna y colaboradores, más de la mitad reportó haber abandonado los estudios porque no quería estudiar más o porque le resultaba difícil. Las instituciones educativas parecen no estar siendo efectivas para retener a las alumnas embarazadas y/o madres.²³

Adicionalmente, en el año 2006 se promulgó la Ley Nacional Nº 26.150 que estableció la puesta en vigencia del Programa Nacional de Educación Sexual Integral, transversal a todas las áreas curriculares y de implementación en todos los años de educación formal obligatoria. No obstante, según una publicación nacional de 2012, sólo 7 jurisdicciones —Misiones, Chaco, La Rioja, Río Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego y CABA— habían sancionado leyes propias o de adhesión a la ley nacional., Existen otros programas nacionales, como el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia (2007), el Plan Operativo para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de las Mujeres y las Adolescentes (2009) y el Plan SUMAR (2012), que incluyen aspectos relacionados a la reducción del embarazo adolescente en el país (Figura 2).^{44 45 46}

A pesar de la existencia de estas iniciativas y políticas públicas dirigidas a mejorar la salud de las adolescentes e incidir sobre el embarazo en la adolescencia, aún resta mucho por lograr. En principio, hay poca evidencia científica local sobre el impacto de las iniciativas mencionadas y sobre su efectiva implementación. Los resultados en cuanto a tasas de embarazo adolescente y su repitencia dan cuenta de fallas en alguno de estos aspectos. Las evaluaciones de intervenciones exitosas en otros países o regiones dan cuenta de un trabajo articulado e intersectorial orgánico que incide sobre el sector educativo, el sector salud, y también el sector de desarrollo económico. Resulta imperativo contar con evidencia local acerca de la eficacia e impacto de los programas nacionales con vistas a mejorar las acciones dirigidas a incidir sobre el embarazo en la adolescencia. En esta dirección, en octubre de este año, UNFPA Argentina ha lanzado una campaña de comunicación social dirigida a estimular el diálogo entre padres/madres e hijos/hijas acerca del embarazo no planificado en la adolescencia. Bajo el lema Hablar es prevenir, el organismo de Naciones Unidas propone visibilizar esta problemática y generar sinergia con la sociedad civil en pos de políticas públicas destinadas mejorar las oportunidades para las niñas, adolescentes, y mujeres jóvenes.